Transtorno de Conduta

Transtorno de Conduta

Dentro da psiquiatria da infância e da adolescência, um dos quadros mais problemáticos tem sido o chamado Transtorno de Conduta, anteriormente (e apropriadamente) chamado de Delinqüência, o qual se caracteriza por um padrão repetitivo e persistente de conduta anti-social, agressiva ou desafiadora, por no mínimo seis meses (segundo a CID10). E é um diagnóstico problemático, exatamente por situar-se nos limites da psiquiatria com a moral e a ética, sem contar as tentativas de atribuir à delinqüência aspectos também políticos.

Trata-se, sem dúvida, de um sério problema comportamental, entretanto, muitos são os autores que se recusam a situá-lo como uma doença, uma patologia capaz de isentar seu portador da responsabilidade civil por seus atos, responsabilidade esta comum a todos nós.

De fato, soa estranho a alguns psiquiatras a necessidade de se considerar "doença" um quadro onde o único sintoma é uma inclinação voraz ao delito. No mínimo, seria de bom senso à medicina ter em mente que, para problemas médicos aplicam-se soluções médicas e para problemas éticos... devem ser aplicadas soluções éticas. Entendam como quiser...

Para ser considerado Transtorno de Conduta, esse tipo de comportamento problemático deve alcançar violações importantes, além das expectativas apropriadas à idade da pessoa e, portanto, de natureza mais grave que as travessuras ou a rebeldia normal de um adolescente, ainda que extremamente enfadonhos. Este tipo comportamento delinqüencial parece preocupar muito mais os outros do que a própria criança ou adolescente que sofre da perturbação.

Criança ma

Seu portador pode não ter consideração pelos sentimentos alheios, direitos e bem estar dos outros, faltando-lhe um sentimento apropriado de culpa e remorso que caracteriza as "boas pessoas". Normalmente há, nesses delinqüentes, uma demonstração de comportamento insensível, podendo ter o hábito de acusar seus companheiros e tentar culpar qualquer outra pessoa ou circunstância por suas eventuais más ações. A baixa tolerância a frustrações das pessoas com Transtorno de Conduta favorece as crises de irritabilidade, explosões temperamentais e agressividade exagerada, parecendo, muitas vezes, uma espécie de comportamento vingativo e desaforado.

Entende-se por "baixa tolerância a frustrações" uma incapacidade em tolerar as dificuldades existenciais comuns a todas as pessoas que vivem em sociedade, uma falta de capacidade em lidar com os problemas do cotidiano ou com as situações onde as coisas não saem de acordo com o desejado.

Essas crianças ou adolescentes costumam apresentar precocemente um comportamento violento, reagindo agressivamente a tudo e a todos, supervalorizando o seu exclusivo prazer, ainda que em detrimento do bem-estar alheio.

Elas podem também exibir um comportamento de provocação, ameaça ou intimidação, podem iniciar lutas corporais freqüentemente, inclusive com eventual uso de armas ou objetos capazes de causar sério dano físico, como por exemplo, tacos e bastões, tijolos, garrafas quebradas, facas ou mesmo arma de fogo.

Outra característica no comportamento do portador de Transtorno de Conduta é a crueldade com outras pessoas e/ou com animais. Não é raro que a violência física possa assumir a forma de estupro, agressão ou, em outros casos, homicídio.

 O padrão de comportamento no Transtorno de Conduta se caracteriza pela violação dos direitos básicos dos outros e das normas ou regras sociais. Esse comportamento pode ser agrupado em 4 tipos principais:

Padrão comportamental do Indivíduo com Transtorno de Conduta

1. conduta agressiva que causa ameaça ou danos a outras pessoas e/ou animais;

2. conduta não-agressiva, mas que causa perdas ou danos a propriedades;

3. defraudação e/ou furto e;

4. violações habituais de regras.

As perturbações do comportamento no Transtorno de Conduta acabam por causar sérios prejuízos no funcionamento social, acadêmico ou ocupacional, favorecendo uma espécie de círculo vicioso: transtornos de conduta, prejuízo sócio-ocupacional, repressões sociais, rebeldia, mais Transtorno de Conduta. O Transtorno de Conduta é um diagnóstico especialmente infantil ou da adolescência pois, depois dos 18 anos, persistindo os sintomas básicos (contravenção), o diagnóstico deve ser alterado para Transtorno da Personalidade Anti-Social.

Outra característica do Transtorno de Conduta é que esse padrão sociopático de comportamento costuma estar presente numa variedade de contextos sociais e não apenas em algumas circunstâncias, ou seja, não só na escola, não só no lar, só na rua..., por exemplo. O portador desse transtorno causa mal estar e rebuliço na comunidade em geral.

O diagnóstico de Transtorno de Conduta deve ser feito muito cuidadosamente, tendo em vista a possibilidade dos sintomas serem indício de alguma outra patologia, como por exemplo, o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade, ou Retardo Mental, Episódios Maníacos do Transtorno Afetivo Bipolar ou mesmo a Esquizofrenia. Devido à excelente capacidade das pessoas com Transtorno de Conduta manipular o ambiente e dissimular seus comportamentos anti-sociais, o psiquiatra precisa recorrer a informantes para avaliar com mais precisão o quadro clínico.

Também a destruição deliberada da propriedade alheia é um aspecto característico do Transtorno de Conduta, podendo incluir a provocação deliberada de incêndios com a intenção de causar sérios danos ou destruição de propriedade de outras maneiras, como por exemplo, quebrar vidros de automóveis, praticar vandalismo na escola, etc. Atualmente a psiquiatria tende a considerar dois subtipos de Transtorno de Conduta com base na idade de início, isto é, o Tipo com Início na Infância e Tipo com Início na Adolescência. Ambos os subtipos podem ocorrer de 3 formas: leve, moderada ou severa.

Tipos Com Início na Infância

Neste tipo de Transtorno de Conduta um dos critérios de diagnóstico (veja adiante) é que ele aparece antes dos 10 anos. Os portadores de de Transtorno de Conduta com Início na Infância são, em geral, do sexo masculino, freqüentemente demonstram agressividade física para com outros, têm relacionamentos perturbados com seus pais, irmãos e colegas, podem ter concomitantemente um Transtorno Desafiador Opositivo e, geralmente, apresentam sintomas que satisfazem todos os critérios para Transtorno de Conduta antes da puberdade. Esses indivíduos (que satisfazem todos os critérios para Transtorno de Conduta) estão mais propensos a desenvolverem o Transtorno da Personalidade Anti-Social na idade adulta.

Com Início na Adolescência

Este tipo de Transtorno de Conduta, ao contrário do anterior, se caracteriza pela ausência de sinais característicos da conduta sociopática antes dos 10 anos de idade. Em comparação com o Transtorno de Conduta com Início na Infância, esses indivíduos estão menos propensos a apresentar comportamentos agressivos e tendem a ter relacionamentos mais normais com seus familiares e colegas. Quanto mais tardio for o início do quadro, menos propensos estão as pessoas de desenvolver um Transtorno da Personalidade Anti-Social na idade adulta. Aqui a incidência entre homens e mulheres é quase o mesmo.

Níveis de Gravidade Leve

No nível leve do Transtorno de Conduta há poucos problemas de comportamento, e tais problemas causam danos relativamente pequenos a outros, tais como, por exemplo, mentiras, gazetas à escola, permanência na rua à noite sem permissão.

Moderado

O número de problemas de conduta e o efeito sobre os outros são intermediários entre "leves" e "severos", onde já pode haver furtos sem confronto com a vítima, vandalismo, uso de fumo e/ou outra droga.

Severo

Muitos problemas de conduta estão presentes na forma severa do Transtorno de Conduta, problemas que causam danos consideráveis a outros, tais como, sexo forçado, crueldade física, uso de arma, roubo com confronto com a vítima, arrombamento e invasão.

Classificação

Uma das dúvidas de quem não está familiarizado com os Transtornos de Conduta é saber onde, dentro da psiquiatria, se classificam esses quadros. Essa categoria de diagnóstico é classificado naquilo que chamamos de Transtornos de Comportamentos Disruptivos (TCDs), segundo o DSM.IV. Os TCDs englobam o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade, o Transtorno Desafiador e Opositivo e o Transtorno de Conduta, propriamente dito, sob o código 312.8. Na CID.10 os Transtorno de Conduta são chamados de Distúrbios de Conduta e estão classificados como uma categoria isolada no código (veja) F91.

Quando dissemos no início que os Transtornos de Conduta se situam nos limites da psiquiatria com a moral e a ética, é porque o diagnóstico desses casos se baseia em conceitos sociológicos, uma vez que se pautam nas conseqüências que as relações sociais divergentes e mal adaptadas podem ter sobre a argüição das pessoas. O comportamento de portadores de Transtorno de Conduta é definitivamente "mau" para todos os envolvidos.

Com freqüência o resultado desse tipo de conduta, além dos dissabores à boa convivência social, acabam por determinar investimentos em classes de educação especial, colocações em lares adotivos, hospitais e clínicas psiquiátricas e programas de tratamento de abuso de substâncias, cadeias, além da periculosidade social à qual toda sociedade se sujeita. Mesmo que esses comportamentos da infância e adolescência acabem por desaparecer com a idade, muitas vezes deixam importantes cicatrizes policiais, jurídicas, familiares e sociais durante toda a idade adulta. Se eles persistirem (transformando-se em Transtornos Anti-Social da Personalidade), a regra será perda de emprego, crimes, prisão e falhas terríveis de relacionamentos.

Uma vez que os Transtornos de Conduta se apresentam, há uma forte tendência do entorno sócio-familiar em reagir, e essa resposta da família, da escola, dos pares, do sistema policial e da justiça criminal podem acompanhar a pessoa a vida toda, empurrando-o definitivamente para a marginalidade.

Sintomas

Como dissemos, as pessoas com Transtorno de Conduta costumam ter pouca empatia e pouca preocupação pelos sentimentos, desejos e bem estar dos outros. Elas podem ter uma sensibilidade grosseira para as questões sentimentais e emocionais (dos outros) e não possuem sentimentos próprios e apropriados de culpa, ética, moral ou remorso. Entretanto, como essas pessoas são extremamente manipuladoras e aprendem que a expressão de culpa pode reduzir ou evitar punições, não titubeiam em demonstrarem remorso sempre que isso resultar em benefício próprio.

Por outro lado, costumam delatar facilmente seus companheiros e tentar culpar outras pessoas por seus atos. Uma característica marcante nesse quadro é a baixíssima tolerância à frustração, irritabilidade, acessos de raiva e imprudência quando contrariados. O Transtorno de Conduta está freqüentemente associado com um início precoce de comportamento sexual, consumo de álcool, uso de substâncias ilícitas e atos imprudentes e arriscados.

Os comportamentos do Transtorno de Conduta podem levar à suspensão ou expulsão da escola, problemas de ajustamento no trabalho, dificuldades legais, doenças sexualmente transmissíveis, gravidez não planejada e ferimentos por acidentes ou lutas corporais.

Os sintomas do transtorno variam com a idade, à medida que o indivíduo desenvolve maior força física, capacidades cognitivas e maturidade sexual. Comportamentos menos severos (por ex., mentir, furtar em lojas, entrar em lutas corporais) tendem a emergir primeiro, enquanto outros (por ex., roubo, estupro...) tendem a manifestar-se mais tarde. Entretanto, existem amplas diferenças entre os indivíduos, sendo que alguns se envolvem em comportamentos mais prejudiciais em uma idade mais precoce.

Curso e Prevalência

O diagnóstico de Transtorno de Conduta é importante, tendo em vista o grande número de encaminhamentos psiquiátricos motivados por comportamentos anti-sociais e agressivos, notadamente depois da criação do Estatuto do Menor e do Adolescente.

Interessa ao sistema (família, juizado de menores e polícia, nessa ordem) que adolescentes problemáticos sejam deixados aos cuidados médicos e psiquiátricos, poupando à muitos o dissabor de deparar-se com o fato de "não ter o que fazer". Boa parte da importância do diagnóstico está no fato de, muito freqüentemente, o Transtorno de Conduta ser um precursor do Transtorno Anti-social no adulto.

De modo geral, é muito incomum encontrar um adulto com Transtorno Anti-social da personalidade na ausência de uma história pregressa Transtorno de Conduta na infância ou adolescência. Apesar dos modismos atrelados ao comportamento inconseqüente e irrequieto da juventude, as estatísticas sobre a delinqüência refletem o fato de que, embora algum tipo de comportamento delinqüente seja relativamente comum na adolescência, apenas um pequeno percentual de jovens torna-se infrator crônico ou anti-social depois de adulto.

Há alguma crença de que o Transtorno de Conduta seja mais freqüente nas classes sociais mais baixas, notadamente em famílias que apresentam, concomitantemente, instabilidade familiar, desorganização social, alta mortalidade infantil e incidência mais alta de doenças mentais graves.

Entretanto, essa não é uma opinião unânime, acreditando-se que entre o comportamento delinqüencial das classes mais baixas e mais altas hajam diferenças apenas no modo de apresentação do comportamento, sugerindo assim uma falsa idéia de que os mais pobres têm mais esse transtorno.

A prevalência do Transtorno de Conduta tem aumentado nas últimas décadas, podendo ser superior em circunstâncias urbanas, em comparação com a rural. As taxas variam amplamente, mas têm sido registradas, para os homens com menos de 18 anos, taxas que variam de 6 a 16%; para as mulheres, as taxas vão de 2 a 9%. O Transtorno de Conduta pode se iniciar já aos 5 ou 6 anos de idade, mas habitualmente aparece ao final da infância ou início da adolescência.

O início após os 16 anos é raro. Alguns pesquisadores crêem que a maioria dos portadores o Transtorno de Conduta apresenta remissão na idade adulta, entretanto, acreditamos que essa visão otimista reflita mais um erro de diagnóstico que uma evolução benéfica do quadro. O início muito precoce indica um pior prognóstico e um risco aumentado de Transtorno Anti-Social da Personalidade e/ou Transtornos Relacionados a Substâncias na vida adulta. As pessoas que não apresentam mais o quadro delinqüencial depois de adulto eram, exatamente, aquelas que tinham essa postura motivada por modismo ou adequação ao grupo social.

De fato, não se tratava de Transtorno de Conduta propriamente dito. É por isso que muitos indivíduos com Transtorno de Conduta, particularmente aqueles com Início na Adolescência e aqueles com sintomas mais leves conseguem um ajustamento social e profissional satisfatório na idade adulta. De verdade, uma proporção substancial de pessoas diagnosticadas com o Transtorno de Conduta continua apresentando, na idade adulta, comportamentos próprios do Transtorno Anti-Social da Personalidade.

Diagnóstico

O diagnóstico de Distúrbio de Conduta deve ser feito somente se o comportamento anti-social continuar por um período de pelo menos seis meses, e assim representar um padrão repetitivo e persistente. Devem estar presentes algumas características importantes para o diagnóstico:

Características para o diagnóstico (duração pelo menos 6 meses)

1. Roubo sem confrontação com a vítima em mais de uma ocasião (incluindo falsificação).

2. Fuga de casa durante a noite, pelo menos duas vezes enquanto vivendo na casa dos pais (ou em um lar adotivo) ou uma vez sem retornar.

3. Mentira freqüente (por motivo que não para evitar abuso físico ou sexual).

4. Envolvimento deliberadamente em provocações de incêndio.

5. Gazetas freqüentemente na escola (para pessoa mais velha, ausência ao trabalho). 

6. Violação de casa, edifício ou carro de uma outra pessoa.

7. Destruição deliberadamente de propriedade alheia (que não por provocação de incêndio).

8. Crueldade física com animais.

9. Forçar alguma atividade sexual com ele ou ela.

10. Uso de arma em mais de uma briga.

11. Freqüentemente inicia lutas físicas.

12. Roubo com confrontação da vítima (por exemplo: assalto, roubo de carteira, extorsão, roubo à mão armada).

13. Crueldade física com pessoas.

Causas

Não está estabelecido ainda uma causa única para o Transtorno de Conduta. Uma multiplicidade de diferentes tipos de estressores sociais e a vulnerabilidade de personalidade parece associado com esses comportamentos anti-sociais. Durante muitos anos, as teorias sobre comportamentos eram de natureza sociológica. O princípio básico desta tendência afirmativa era que jovens socialmente e economicamente desprivilegiados, incapazes de adquirirem sucesso através de meios legítimos e socialmente aceitos, se voltariam para o crime.

Atualmente os sociólogos têm se mostrado mais dispostos a considerar como fatores causais a integração entre características individuais e forças ambientais (veja elementos históricos em Personalidade Criminosa). Certamente devem influenciar no desenvolvimento do Transtorno de Conduta as atitudes e comportamentos familiares, assim como a exclusão sócio-econômica, a má distribuição de rendas, a inversão dos valores, a desestrutura familiar e mais um sem número de ocorrências sociais, políticas e econômicas propaladas por pesquisadores das mais variadas áreas.

De qualquer forma essas tentativas de explicações causais são sempre muito vagas e imprecisas. É difícil estabelecer claras relações causais entre condições familiares adversas e caóticas com delinqüência pois, como se exige em medicina, não se observa constância satisfatória dessa regra e, muitas vezes, jovens provenientes de famílias conturbadas ou mesmo sem famílias não desenvolvem a delinqüência, enquanto seus irmãos, que vivenciam o mesmo ambiente, sim.

Observa-se, variavelmente em diversas estatísticas, que muitos pais de delinqüentes sofrem de psicopatologias‚ assim como histórias de crianças com perturbações comportamentais graves podem revelar, muitas vezes, um quadro de abuso físico e/ou sexual por adultos, geralmente os pais e padrastos.

Existem estudos mostrando relações entre certos tipos de violência episódica e transtornos do SNC (veja Violência e Psiquiatria), particularmente do sistema límbico. Alguns portadores de Transtornos de Conduta podem mostrar, no exame clínico, sinais e sintomas indicativos de algum tipo de disfunção cerebral.

Uma das ocorrências neuropsiquiátricas mais comumente encontradas nos Transtornos de Conduta é o de Hiperatividade com Déficit de Atenção, outras vezes o diagnóstico se confunde com casos atípicos de depressão grave em crianças e adolescentes.

Tratamento

Um dos fatores que mais desanimam a psiquiatria em relação aos portadores de Transtornos de Conduta é o fato de não haver nenhum tratamento efetivo e reconhecido especificamente para esse estado. Este é um fator que contribui, significativamente, para alguns autores não considerarem este modo de reagir à vida como doença. Tratar-se-ia de uma alteração qualitativa do caráter que caracteriza uma maneira de ser, não exatamente um processo ou desenvolvimento patológico.

Evidentemente quando esse Transtorno de Conduta reflete uma depressão subjacente ou uma Hiperatividade o tratamento é dirigido para esses estados patológicos de base e, é claro, o prognóstico é substancialmente melhor (veja tratamento da Depressão Infantil e da Hiperatividade). Outros programas têm tentado lidar com o comportamento disruptivo dessas crianças com fármacos, tais como o carbonato de lítio, a carbamazepina ou antidepressivos, conforme o caso. O sucesso não tem sido muito animador